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人們逐漸認識到，兒童和成人擇期手術(shù)前的長時間禁食沒有任何意義，會對患者的健康產(chǎn)生不利影響。雖然對固體食物的禁食時間保持不變，但有充分證據(jù)支持兒童術(shù)前禁食1小時不會增加吸入性肺炎的風險。對于成人的主要焦點是在麻醉前增加碳水化合物負荷，此時接受手術(shù)的病人不僅體內(nèi)水分充足，而且新陳代謝更加旺盛，后者會減弱手術(shù)的一些生理反應，比如胰島素抵抗，與兒童一樣，吸入性肺炎的風險沒有增加。對于糖尿病患者則需要進一步的數(shù)據(jù)來指導***的臨床實踐。

 

一個多世紀以來，要求接受擇期全身麻醉的成人手術(shù)患者處于禁食狀態(tài)一直被認為是圍手術(shù)期***護理的基石之一，得到了醫(yī)生和患者的認可。1848年，一名年輕女孩因麻醉后吸入性肺炎導致死亡的***例病例被記錄下來，原因很可能是采用氯仿麻醉結(jié)束時，將白蘭地倒進嘴里讓她“蘇醒”時發(fā)生的[1]。門德爾松介紹了酸吸入綜合征的概念，即胃液吸入后導致的肺損傷。他回顧了44,016名孕婦的麻醉記錄，其中66名患者發(fā)生了肺炎，但有趣的是，即使在一個缺乏重癥監(jiān)護的時代，也沒有孕婦因此死亡，僅有兩名孕婦死于固體食物塊造成的上呼吸道阻塞[2]。

 

吸入性肺炎發(fā)生率較低(1 / 7000)，發(fā)病率和死亡率更是低的多(1700例1例，10萬例1例) [3]。不幸的是，對誤吸的恐懼，以及越長時間禁食對病人越***的觀念，導致了術(shù)前過度的食物和液體限制。20世紀80年代，人們認識到過度禁食不僅沒有必要，而且有害。胃pH值以及胃內(nèi)容物的量決定著吸入性肺炎的嚴重程度，但是在禁食期間胃酸的分泌仍在繼續(xù)。

 

患者進入麻醉室時往往處于脫水狀態(tài)，并因腸道準備等其他因素而加重。心臟輸出量和供氧量的測量可以表明脫水的有害影響[4,5]。從而產(chǎn)生了現(xiàn)代個性化液體治療和***每搏輸出量等概念以而改善預后，尤其是在危重病人接受手術(shù)時。然而，這也促使臨床醫(yī)生推斷，病人在脫水狀態(tài)下進行手術(shù)不僅對他們的舒適度和健康不利。許多研究表明，在成人手術(shù)前2小時內(nèi)可以***、自由地攝入清液體[6,7]。

 

最后一個要闡明的概念是，即使適當?shù)亟o患者補充液體，以正常的血液量進入手術(shù)室，缺乏能量攝入對接受手術(shù)的病人也是有害的。90年前，Cuthbertson里程碑式的研究描述了臥床[8]和大手術(shù)[9]時的分解代謝狀態(tài)，后來的研究相繼描述了應激反應及其導致的分解代謝和高血糖[10]。對術(shù)后患者和正在進行大型運動項目[11]的運動員的能量需求進行了比較，發(fā)現(xiàn)兩者都需要利用更多的氧氣。如果這一過程失敗，就會出現(xiàn)向無氧代謝和乳酸堆積的轉(zhuǎn)變，患者和運動員的表現(xiàn)都會明顯受損。因此，類似于運動員，在接受大手術(shù)的病人中嘗試高碳水化合物飲食是可以理解的。

 

因此，目前情況已經(jīng)發(fā)生了重大變化，我們已經(jīng)從長期、廣泛應用的“切勿進食”階段發(fā)展到現(xiàn)代“快速康復”的原生代謝途徑，即在手術(shù)前2小時內(nèi)口服碳水化合物飲料。
成年人

臨床上發(fā)生重大肺部損害必須達到一定體積和酸度的胃酸誤吸。Roberts和Shirley[12]通過研究認為至少需要25 ml(0.4 ml/kg)、pH為 2.5的胃酸。值得注意的是，這些數(shù)據(jù)來源于單例恒河猴的研究[13]中發(fā)現(xiàn)的結(jié)果。進一步的系統(tǒng)性動物實驗表明至少需要大于50 ml(0.8 ml/kg)[14]。這些實驗不可能在人體環(huán)境中開展，但最近的研究數(shù)據(jù)表明至少需要大于1.5 ml/kg的濃度，這是基于患者口入量與胃容量相當以及非常低的胃酸誤吸發(fā)生率的評估[15]。

 

胃酸pH值不可能通過攝入水稀釋胃內(nèi)容物來升高。然而，利用藥理作用減少胃酸分泌，例如加入H2拮抗劑，可以高效、可靠的升高胃酸pH值[16]。

 

胃排空的速度與飲料所含的熱量呈反比關(guān)系，330千卡比220千卡的飲料排空慢，水排空最快[17]。胃內(nèi)容物的體積隨時間呈近似指數(shù)遞減，水分的半衰期約為15分鐘，牛肉提取物為20分鐘[18]，奶茶為25分鐘[19]，這就表明術(shù)前禁食1小時是完全合理的[20]。

 

胃容量的評估方法有鼻飼、同位素標記、對乙酰氨基酚的共吸收[19]、磁共振成像(MRI)和超聲等方法。其中只有超聲具有臨床應用價值，且與同位素成像具有良好的一致性。

 

隨著高質(zhì)量超聲設(shè)備的出現(xiàn)以及它們在麻醉醫(yī)師中的廣泛應用，個性、實用的胃容積評估方法成為可能[15]，為我們提供了合理的方法來***管理那些對胃容量有疑問的患者，無論是由于口服的時機，還是可能延長胃排空超過正常時間的臨床情況。它可以將固體物質(zhì)可視化，即使含量低，也需要將其視為高風險的“飽腹”狀態(tài)。測量側(cè)臥位姿勢下的胃竇橫截面積(CSA)，胃內(nèi)容物的體積可以通過已驗證的公式來計算：體積=27+14.6×CSA-1.28×年齡[21]。

 

即使沒有其他東西需要口服，飲水也是一個很好的開始，不僅可以防止脫水，還可以提高患者的滿意度和體感。Maltby等人的經(jīng)典研究表明，在麻醉前120分鐘至180分鐘給入150毫升水后，沒有出現(xiàn)胃內(nèi)容物體積或pH值的增加[6]。

 

碳水化合物的負荷

隨著我們對大手術(shù)的壓力反應及其后遺癥的認識，圍手術(shù)期生理學領(lǐng)域發(fā)生了革命性的變化。大手術(shù)引起垂體和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的典型反應導致了大量可預測的代謝變化，包括血糖升高、蛋白(肌肉)丟失和胰島素抵抗[10]。在所有的變化中，胰島素抵抗通常被認為是至關(guān)重要的，它不僅會導致葡萄糖攝取不良和高血糖，而且還會減少糖原的儲存，特別是在肌肉和肝臟，從而導致肌肉萎縮和術(shù)后虛弱。此外，胰島素抵抗本身與發(fā)病率、死亡率和住院時間的增加有關(guān)[22,23]。

 

近60年來，對耐力運動員碳水化合物負荷的情況進行了研究，在耐力運動員中，碳水化合物負荷增加了肌肉糖原的儲存，使耐力運動時的表現(xiàn)時間以最大耗氧量的75%-85%增加[24-26]。從邏輯上認識到手術(shù)病人的一些關(guān)鍵代謝紊亂可以通過術(shù)前的葡萄糖負荷得到改善是一個令人興奮的概念。在20世紀80年代，Ljungqvist等人通過靜脈注射葡萄糖，并且飲用糖水證明了碳水化合物對胰島素抵抗的有益作用[27,28]。碳水化合物的負荷改變了從空腹到進食的代謝狀態(tài)：肝糖原增加了約65%，減弱了術(shù)后胰島素抵抗，后者通常用其降低胰島素敏感性來描述，其金標準是高胰島素-正葡萄糖鉗夾試驗，而不是穩(wěn)態(tài)模型評估等其他更簡單的方法。胰島素敏感性在接受靜脈碳水化合物預負荷的患者中有所恢復，葡萄糖組僅下降約45%，而對照組為68%。

 

雖然其他方法也可以描述手術(shù)對神經(jīng)內(nèi)分泌反應(包括胰島素抵抗)的抑制,如高劑量阿片類藥物或長時間術(shù)后胸椎硬膜外注射局部麻醉藥[10], 理解碳水化合物可以顯著減少胰島素抵抗是術(shù)后快速康復的關(guān)鍵之一。

 

雖然糖負荷可以改變胰島素抵抗，但觀察到的臨床獲益并不明顯。此外，與禁食組相比，攝入碳水化合物的***比服用安慰劑或水的對照組更為顯著。一項meta分析顯示，腹部大手術(shù)的住院時間僅減少了1.08天，對骨科手術(shù)或預期住院時間少于2天的小手術(shù)沒有任何益處[29]。在最近的Cochrane薈萃分析中，總的住院時間只減少了0.3天。然而，對于腹部大手術(shù)來說，住院時間可以減少1.7天，恢復排氣的時間更短[30]。然而，這兩篇薈萃分析都包含了不同質(zhì)量和存在潛在偏倚的研究。

 

另一項meta分析比較了正常劑量(> 45 g)和較低劑量(10-44 g)碳水化合物負荷的研究。與空腹相比，正常劑量組的住院時間縮短了0.4天，低劑量組的住院時間縮短了0.2天，但碳水化合物組與水或安慰劑組相比，兩者的住院時間沒有明顯差異[31]。總的來說，碳水化合物負荷對住院時間的臨床意義一直受到質(zhì)疑。此外，住院時間的縮短不一定是單純的碳水化合物負荷造成的，因為護理方面的其他改善，如減少禁食時間和手術(shù)應激反應，也可能有助于縮短住院時間[32]。

 

在快速康復程序中，有學者通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)了碳水化合物負荷的優(yōu)勢。隨著對快速康復程序的依從性從43.3%增加到70.6%，碳水化合物負荷是減少不良反應(惡心、嘔吐、疼痛、腹瀉和頭暈)和并發(fā)癥(傷口裂開)的主要獨立預測因子[33]。

 

碳水化合物負荷的標準定義是在手術(shù)前4小時內(nèi)至少給予45g碳水化合物。一種常用的配方是50g的標準袋，稀釋至400毫升，制成12.5%濃度的飲料，其滲透率為135摩爾，熱量為200大卡。術(shù)前一晚飲用800ml，術(shù)前2-4小時飲用400ml。雖然可以有很多配方組成，但口服碳水化合物的關(guān)鍵成分是麥芽糊精多糖，2小時后可以從胃內(nèi)排空；當然，也不能排除其他配方或添加物可能會有更好的結(jié)果[11]。

 

考慮到世界范圍內(nèi)碳水化合物負荷的使用頻率，擇期手術(shù)患者在進食碳水化合物后發(fā)生吸入性肺炎的風險似乎可以忽略不計。對于胃排空延遲的患者，如胃腸梗阻或妊娠，建議仔細分析病例，并在可能的情況下輔以胃部超聲檢查。目前尚不清楚糖尿病患者碳水化合物負荷的使用，如果同時患有自主神經(jīng)病變，病人有血糖控制紊亂和吸入性肺炎的雙重風險。矛盾的是，手術(shù)應激反應和胰島素抵抗會增加血糖——也就是所謂的“損傷性糖尿病”——應該通過碳水化合物負荷來降低，但同時，碳水化合物負荷可能會大幅提高血糖水平。高血糖會導致感染、再手術(shù)和死亡率的增加，但在胰島素控制血糖的情況下，這些不良反應的發(fā)生率并沒有增加[34]。這方面的數(shù)據(jù)非常少，包括一項對25名2型糖尿病患者進行的研究，這些患者沒有自主神經(jīng)病變的證據(jù)。雖然糖尿病患者的血糖峰值高于非糖尿病對照組(13.4 mmol/l vs. 7.6 mmol/l, p < 0.01)，但持續(xù)時間較短。目前許多臨床醫(yī)生選擇在糖尿病患者中避免僅給予碳水化合物負荷，替代方法是使用碳水化合物結(jié)合藥物和/或胰島素，或考慮使用替代飲料，如含有較少麥芽糊精和瓜氨酸(精氨酸的前體)的血糖內(nèi)皮飲料，將會減少葡萄糖異生 [35]。
兒童

對于成年人，有很多方法可以測量胃排空和胃殘余量；然而，對于兒童，超聲和MRI是最為實用且耐受性***的。磁共振成像研究表明兒童清液體的胃排空速度很快，胃排空時間小于30分鐘[36]；連續(xù)MRI顯示，幾乎所有的兒童7ml/kg糖漿的胃排空時間都在一小時之內(nèi); 3 ml/kg 的胃排空時間在10分鐘左右 [37]。

 

兒童超聲證實，術(shù)前2小時給予10-15 ml/kg 流食，將會減少而不是增加誘導期間胃竇的通過體積[38]。

 

麻醉醫(yī)師擔心空腹時間的減少會增加誤吸風險，但幾項大型研究表明并非如此[39-41]。無論禁食2小時、1小時或空腹，每10000例患者中約有3例發(fā)生誤吸[42]。此外，兒童誤吸清液體的后果并不嚴重[43]。

 

等待選擇性麻醉的兒童最痛苦的方面之一是需要禁食[44]。雖然饑餓對許多人來說是一個問題，但最主要的還是口渴。根據(jù)麻醉師和監(jiān)護人的判斷，過度禁食的孩子更容易躁動、易怒[45]。長時間的禁食也會導致麻醉誘導的低血壓和分解狀態(tài)，長時間禁食會增加術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[46]。

 

在兒科麻醉中，減少空腹時間的做法比成人進展更快。近年來變得越來越明顯,現(xiàn)在已經(jīng)沒有必要讓兒童禁食時間超過2h [40, 41]。

 

如果“2小時”規(guī)則意味著空腹2小時，那么術(shù)前的時間會更容易忍受，潛在的危害也會更?。蝗欢?，一些研究證實事實并非如此，2h的禁食規(guī)則轉(zhuǎn)換為可測量的空腹時間為6-13小時[48]。這是由許多因素造成的，例如監(jiān)護人不愿意叫醒孩子進食，這是可以理解的，他們擔心違反禁食規(guī)則；麻醉誘導的時間也不可預測。

 

研究表明，臨時禁食的平均空腹時間為1.7小時，即在誘導前的30分鐘以內(nèi)兒童沒有進食 [41]。另一個大型機構(gòu)的1小時規(guī)則導致平均空腹時間為3h[40]。這兩種方案都沒有增加誤吸率，兒童的誤吸率仍然保持在每10000例全身麻醉中1-4例[39-43]。至關(guān)重要的是，1小時規(guī)則允許在兒童到達醫(yī)院時提供飲料，因為患者不太可能在入院后的1小時內(nèi)進行麻醉[40]。這顯然是很現(xiàn)實的問題，它將決策過程和責任從父母身上剝離出來，并為孩子到達醫(yī)院時提供一杯甜飲料。

 

根據(jù)2016年英國兒科麻醉師協(xié)會對英國和愛爾蘭(APAGBI)林克曼(linkman)進行的一項調(diào)查，一些兒科麻醉師最近已改為“1h清液體” [49]。我們建議將禁食時間改為1小時，這是麻醉實踐中一個重大但姍姍來遲的變化[42,48]。

 

直到2012年，所有現(xiàn)有的指導方針都主張2小時內(nèi)禁食清液體 [50]，盡管自最近支持自由進食的證據(jù)出現(xiàn)以來，這些指導方針都沒有更新。共識聲明已被證明對國民的禁食時間有積極影響 [51],因此英國兒科麻醉師協(xié)會、歐洲兒科麻醉師協(xié)會和法語兒科麻醉師學會聯(lián)合頒發(fā)的共識聲明，不僅批準而且鼓勵擇期全身麻醉前1h給予清液體 [52]。

 

在這種情況下，清液體被定義為水、無漿果汁、稀釋飲料、非碳酸運動飲料和建議最大體積為3 ml/kg的非增稠液體。

 

與禁食1小時液體有關(guān)的相對禁忌癥包括胃食管反流(正在治療或正在診斷中)、腎功能衰竭、一些腸道疾病，如食管狹窄、賁門失弛緩癥、糖尿病伴胃輕癱和/或手術(shù)禁忌癥。

 

與所有臨床決策一樣，理論上的風險應該與患者的實際情況進行權(quán)衡。

 

關(guān)于母乳喂養(yǎng)后禁食的允許時間間隔，歐洲國家存在一定的差異。由于上述聲明只涉及清液體，因此沒有就牛奶飲料提出國際共識的改變。不同配方牛奶的乳清和酪蛋白含量存在較大差異，由于它們轉(zhuǎn)化為脂肪和蛋白質(zhì)含量的不同，它們的胃排空速度也會有所不同。因此，配方牛奶在胃內(nèi)轉(zhuǎn)運時間上與固體類似，因此建議禁食間隔維持在6h [53]。

 

考慮到對成人能夠或應該在術(shù)前服用的碳水化合物飲料的***實踐所做的大量工作，顯然在兒科中仍需要許多研究才能得出合理的結(jié)論。目前在兒科臨床實踐中，沒有令人信服的證據(jù)表明某種類型的碳水化合物飲料比另一種在兒科臨床實踐中更值得推薦。

 

利用床旁超聲確定胃殘余量[38]是兒科的新興研究領(lǐng)域，這可能是在緊急情況下改進誘導技術(shù)[54]的一種潛在工具。目前我們已經(jīng)走了很長一段路，但對術(shù)前禁食過程仍有很多需要改進的地方。