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外固定支具固定帶類產(chǎn)品---
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內(nèi)側(cè)肱骨矩在肱骨近端骨折手術(shù)中起到至關(guān)重要的作用，能夠提供良好的機(jī)械穩(wěn)定性進(jìn)而減少諸如骨不連復(fù)位丟失等并發(fā)癥。因此，缺少內(nèi)側(cè)支撐是導(dǎo)致此類骨折和內(nèi)固定失敗的重要因素。

在肱骨近端骨折中尤其是三部分或四部分的不穩(wěn)定骨折中，內(nèi)側(cè)支撐的應(yīng)用越來越廣泛。本文現(xiàn)根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)，總結(jié)提煉，介紹一下內(nèi)側(cè)支撐和提高內(nèi)固定穩(wěn)定性的 4 類方法，和大家一起學(xué)習(xí)。
螺釘支撐技術(shù)

適用于移位或粉碎不是很嚴(yán)重的二部分或三部分骨折肱骨近端骨折，解剖復(fù)位骨折后，在肱骨近端打入下內(nèi)側(cè)鎖定釘，釘端到達(dá)內(nèi)側(cè)肱骨矩來實現(xiàn)內(nèi)側(cè)支撐。根據(jù)內(nèi)固定器械的不同，該技術(shù)又可以分為：鎖定鋼板聯(lián)合下內(nèi)側(cè)交鎖螺釘和髓內(nèi)釘聯(lián)合下內(nèi)側(cè)鎖定釘兩種。

（1）鎖定鋼板聯(lián)合下內(nèi)側(cè)交鎖螺釘

有研究表明肱骨頭內(nèi)側(cè)和后側(cè)的骨皮質(zhì)強(qiáng)度最高，2 枚定向斜交鎖螺釘置入肱骨頭內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的深度為***距外側(cè)骨皮質(zhì) 0. 5mm，才能實現(xiàn)***的內(nèi)側(cè)支撐。

同時需要注意，鎖定鋼板型號與肱骨不匹配會影響定向斜交鎖螺釘遠(yuǎn)端的位置、甚至造成內(nèi)側(cè)支撐構(gòu)建的失敗。此外，螺釘支撐不適用嚴(yán)重的粉碎性骨折，粉碎性骨折的固定可能需要聯(lián)合骨縫合術(shù)加強(qiáng)固定增加其穩(wěn)定性。

（2）髓內(nèi)釘聯(lián)合下內(nèi)側(cè)鎖定釘

髓內(nèi)釘固定本身屬于中心性內(nèi)固定，生物力學(xué)強(qiáng)度更好，聯(lián)合下內(nèi)側(cè)支撐螺釘可以提供***的內(nèi)側(cè)支撐，加強(qiáng)肱骨近端骨折固定的穩(wěn)定性。

但是與鎖定鋼板聯(lián)合定向交鎖螺釘相似，該方式不適用于嚴(yán)重的粉碎性骨折以及骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，同樣需要聯(lián)合骨縫合術(shù)加強(qiáng)穩(wěn)定性。
骨移植及骨代替物填充

植骨和注射用植骨替代材料是目前肱骨近端骨折內(nèi)固定治療中常用的加強(qiáng)固定方式。

（1）植骨

對于大部分的粉碎性骨折，尤其是骨質(zhì)疏松患者，手術(shù)恢復(fù)解剖復(fù)位后，肱骨近端內(nèi)側(cè)會出現(xiàn)較大的骨缺失，導(dǎo)致肱骨近端穩(wěn)定性不足。

對于骨缺失，可以采用骨移植來實現(xiàn)內(nèi)側(cè)支撐加強(qiáng)肱骨近端骨折固定。可以使用髓內(nèi)植骨方式進(jìn)行加強(qiáng)固定，將結(jié)構(gòu)骨塊緊貼內(nèi)側(cè)皮質(zhì)放置來支撐粉碎的肱骨內(nèi)側(cè)距以達(dá)到良好的內(nèi)側(cè)支撐。

植骨的目的和意義可以減少外側(cè)置入螺釘?shù)墓ぷ鏖L度、輔助進(jìn)行骨折間接復(fù)位、提供大量骨質(zhì)加強(qiáng)固定***避免術(shù)后復(fù)位丟失。移植骨又可以分為自體骨移植和異體骨移植。自體骨通常取髂骨或者腓骨。

（2）骨代替物

骨代替物是通過在肱骨骨折內(nèi)側(cè)填充骨代替物達(dá)到骨折內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的間接連接。常見的骨代替物有磷酸鈣、硫酸鈣及骨水泥等。

骨折復(fù)位后的空腔主要是因為撞擊導(dǎo)致的松質(zhì)骨壓縮，此類空洞可以應(yīng)用骨代替物進(jìn)行填充，也可以在內(nèi)側(cè)交鎖螺釘處進(jìn)行骨水泥增強(qiáng)，實現(xiàn)內(nèi)側(cè)肱骨矩的***支撐。

骨水泥增強(qiáng)技術(shù)應(yīng)用方式有兩種：在置入螺釘前增強(qiáng)肱骨頭的強(qiáng)度；或者在置入螺釘后，通過中空的螺釘填塞骨水泥來增強(qiáng)固定強(qiáng)度。

但是骨代替物提供的支撐強(qiáng)度可能不如骨移植，同時具有滲出到關(guān)節(jié)腔的風(fēng)險，導(dǎo)致其他的并發(fā)癥。在注射骨水泥之前必須注意確保對內(nèi)側(cè)距完成復(fù)位不會發(fā)生滲漏。如果內(nèi)側(cè)距過于粉碎無法復(fù)位，必須在透視下緩慢注射骨水泥，同時注射針頭遠(yuǎn)離內(nèi)側(cè)距。

雙鋼板技術(shù)

目前雙側(cè)鋼板法主要有 2 種方式，傳統(tǒng)的外側(cè)鋼板和前側(cè)鋼板的聯(lián)合應(yīng)用以及近期的外側(cè)鋼板與后側(cè)鋼板的聯(lián)合應(yīng)用。

（1）外側(cè)鋼板和前側(cè)鋼板

前側(cè)鋼板與外側(cè)鋼板呈 90°放置在肱骨前側(cè)和外側(cè)。前側(cè)的鋼板可能會影響肱骨頭的供血動脈——旋肱前動脈，增加了肱骨頭缺血性壞死的風(fēng)險。

目前此手術(shù)方式主要應(yīng)用 1/3 管型板，對于嚴(yán)重的粉碎性骨折的把持力遠(yuǎn)比鎖定鋼板要小，可能需要與骨移植或者骨縫合術(shù)聯(lián)合應(yīng)用達(dá)到良好的穩(wěn)定性。

（2）外側(cè)鋼板和后側(cè)鋼板

這類手術(shù)是最近幾年剛被報道，目前未被廣泛應(yīng)用。于肱二頭肌腱溝外側(cè)放置外側(cè)鋼板，與外側(cè)鋼板成 90°在肱骨后側(cè)放置后側(cè)鋼板。

韓國學(xué)者 Choi 等首先提出此類手術(shù)方式，并且應(yīng)用肱骨近端鎖定加壓鋼板置于外側(cè)，將橈骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板置于后側(cè)完成首例手術(shù)，無明顯并發(fā)癥。

此類手術(shù)可以避免鋼板置于前側(cè)對肱骨頭血供的影響，但是經(jīng)由胸三角肌入路放置后側(cè)鋼板需要將患側(cè)手臂內(nèi)旋 90°并充分外展，放置鋼板難度較大。
肱骨頭嵌插

肱骨頭嵌插是通過將肱骨干向肱骨頭移位，使得肱骨干內(nèi)側(cè)與肱骨頭內(nèi)側(cè)壓緊以消除肱骨干和肱骨頭內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的分離，并盡可能保證正常的頸干角，從而實現(xiàn)內(nèi)側(cè)支撐。

骨折的嵌插能夠增加鎖定鋼板固定的穩(wěn)定性，骨折嵌插聯(lián)合鎖定鋼板固定肱骨近端骨折明顯優(yōu)于單獨(dú)使用鎖定鋼板。

與其他實現(xiàn)內(nèi)側(cè)支撐的方式相比，肱骨頭嵌插不需要額外的鋼板或者下內(nèi)斜交鎖螺釘固定以及骨移植或者骨代替物，可以縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)費(fèi)用。

但是骨折處的嵌插會縮短肱骨的長度，改變周圍肌群特別是三角肌的力臂等，可能會影響患肢的活動。所以肱骨頭的嵌插改變肱骨長度不能超過 2cm，否則會嚴(yán)重影響預(yù)后。此外，該類手術(shù)方式目前缺少相關(guān)的臨床報道，需要進(jìn)一步的研究。
 

綜上所述，在進(jìn)行肱骨近端骨折手術(shù)治療時要注重內(nèi)側(cè)支撐的重建，重建的方法也有很多，哪種方式***也仍然存在爭議，需要醫(yī)生根據(jù)自身經(jīng)驗和技術(shù)掌握程度綜合判斷，可能需要采用一種或多種內(nèi)側(cè)支撐方式來加強(qiáng)肱骨近端骨折的固定穩(wěn)定性。